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  发表日期:2015年5月5日  共浏览678 次      字体颜色:    【字体:放大 正常 缩小】 

泰安市基本医疗保险定点医疗机构分级管理评价标准

附件1

泰安市基本医疗保险定点医疗机构

分级管理评价标准

类别

项目

序号

考核内容

考核标准

就医管理(20分)

参保身份核实

4分)

1

收治科室医护人员对住院患者主动提示其出示《医疗保险证(卡)》,按要求进行人、证相符识别,核实住院病人的参保身份,入院48小时内办理联网确认。外伤住院的要在住院2日内携带符合要求的书面备案材料到市医保处备案,并上传住院登记信息。

查出冒名住院、门诊慢性大病冒名就医每例扣3分,暂停收治科室及经治医师的定岗科室和定岗医师资格;挂床住院每例扣2分;因医护人员原因未办理医保住院登记手续造成患者按自费患者结算出院的,每例扣0.5分;其它违规每例扣0.5分。

就医

情况

4分)

2

严格掌握出入院和重症监护病房收治标准,按规定办理住院和出院手续。

发现1例轻病入院、挂床住院、分解住院和不及时为参保人员办理出院手续的各扣0.5分。

3

不推诿、拒诊参保患者

每接到1例病人投诉,经查实扣0.5分。

4

及时为住院参保患者发放《医保住院须知》和《医保反馈意见表》;按规定收取相当于个人自付部分的住院押金。

违规每例每项扣0.20.5

5

坚持因病施治原则,做到合理检查、化验、治疗、用药。达到出院标准的要及时办理出院手续,出院只能按规定量带与病情相关的继续治疗的药品,且限带住院期间使用的口服剂型,已开药品尚未用完期间,不得重复开药。

出现过度服务、分解处方、分解住院等违规行为,每例扣0.5-1分;其他违规每例扣0.31分。

6

严格执行家庭病床收治标准,并经市医保处批准后实施。

发现不符合家庭病床收治标准的,每例扣l

7

对参保人员《门诊慢性大病医疗证》安排专人管理,及时提供患者使用,对患者就诊病情、检查、治疗、用药等要在《门诊慢性大病医疗证》上作详细记载。

《门诊慢性大病医疗证》未实行专人管理或管理不到位的扣0.51分;其它违规每例每项扣0.30.5分。

8

每日10时前将上一天患者发生的住院医疗费用数据信息及时上传市医保处,传输内容要真实准确完整。门诊慢性大病发生的医疗费用要即时录入医保信息系统进行网上即时结算传输。

达不到要求或执行不到位每例扣0.31

转诊转院情况

3分)

9

严格执行基本医疗保险转诊转院有关规定,转诊转院审批(备案)表中病情摘要填写清楚、依据充分。

每例违规转诊、转院扣0.5分,转诊转院手续不符合要求的,每例扣0.31转诊、转院不告知病人或家属到医保处备案的,每例扣1分。

门诊处方外配1分)

10

执行门诊处方外配制度,参保人员要求到定点零售药店外购药品时,要按规定及时为参保患者办理门诊处方外配手续。

每接到1例病人投诉,经查实扣0.2分。

知情权

4分)

11

公布医保就医流程;设立医保住院结算、门诊慢性大病结算、普通门诊结算等专用服务窗口。

达不到要求每项扣0.5

12

对患者使用基本医疗保险“三个目录”外的医疗服务项目,须填写《泰安市医疗保险统筹外项目使用备案表》,征求患者或家属意见,并签字同意后使用。

未按要求执行的每例扣0.3分,每接到1次病人投诉,经查实扣0.5分。

13

按规定为病人提供门诊、住院费用结算清单,每日向参保患者提供医疗费用“一日清单”,其项目、内容完整准确,并由患者或其亲属签字认可。建立自费项目和高值医用材料参保患者知情确认制度。

无费用结算清单或一日清单扣1分,无自费项目和高值医用材料参保患者知情确认扣0.5分。

就医管理(20分)

异地就医管理

2分)

14

主动为本统筹区外的异地就医参保人员和异地医保经办机构提供服务。及时为异地参保患者提供收费凭据、费用明细清单、住院病历复印件、住院费用结算单等。

未按要求执行的每例扣0.31

对派出社区卫生服务机构管理

2分)

15

数据信息采集完整、准确,资料提供完整,公章、票据规范管理。

一项不符合扣0.5

医疗服务质量管理(20分)

处方

管理

3分)

16

书写规范、清晰、准确、完整。

发现一张处方书写不规范扣0.1

17

药品使用符合用药规则,并符合管理规定。

不符合规定1张扣0.1

18

门诊慢性大病处方单独保存,使用门诊慢性大病专用处方和“医疗收费清单”,要坚持因病施治原则,处方量要在规定范围,使用与其批准病种无关医疗项目要单独开具处方。

未实行专人管理或管理不到位的扣0.51分,其它违规每例每项扣0.31分。

病历

管理

3分)

19

病历记录规范、清晰、完整,能够为参保人员提供病历复印件。①首页、医嘱、护理及病程记录、各项检查、治疗及收费记录要及时、完整、真实、准确、规范;②检查化验报告单收载齐全。

涂改病历、虚构病情、加重描述每例扣1分;其他违规每例扣0.5分。

20

检查治疗与疾病诊断及病程记录相符

检查治疗与病程记录不相符的,每发现一例扣0.5分;伪造病历不得分。

21

按医嘱施治,按规定保管。

医嘱与治疗情况不符的,每发现一例扣0.5分。

医保定岗科室定岗医师管理

6分)

22

建立定岗医师编码,纳入医保管理系统,定岗医师须为本院正式招聘签订聘用合同人员。

定岗医师编码未纳入医保管理系统扣1

23

按照“两定一考核”要求,根据不同科室、不同医护人员的责任签订医保责任书,向市医保处备案;每月考核一次,奖惩兑现。

达不到要求每项扣0.31

24

及时办理新增、注销等定岗医师变更情况。定岗科室及单位名称、地址、医疗服务项目、服务内容、范围等发生变更的,要在3日内书面告知市医保处;新增医保定岗科室、定岗医师要在3日内向市医保处备案;医院定岗科室不得对外承包。

对外承包的科室及无符合要求定岗医师的科室,取消定岗科室资格。不及时变更每例扣0.5分。

25

实现定岗医师处方检查等医疗费用信息上传,禁止实行开方提成的办法。

不及时上传,一次扣0.5分,开方提成,每例扣12分。

质量控制指标

8分)

26

合理检查,合理治疗,合理用药,防止过度医疗或服务不足、无分解处方、分解住院等违规行为。

重复检查用药的,每发现一例扣0.5分;分解处方或住院的,每例扣0.5分。

27

执行诊疗规范、用药指南等技术标准

每例违规扣0.2-0.5

28

控制平均住院日增长率在2%以内

每增加1个百分点扣0.3

29

出入院诊断符合率95%以上

每低1个百分点扣0.2

30

每百门诊住院率8%以内

每增加1个百分点扣0.3

31

重复住院率15%以内(肿瘤病种除外)

每增加1个百分点扣0.3

32

转诊率3%以内

每增加1个百分点扣0.2

医疗费用结算管理(20分)

资料

提供

2分)

33

按规定的时间、种类、数量报送结算报表(材料)。

未按规定报送结算报表(材料)的,一次扣0.5分。

34

参保人员住院结算信息资料与相关资料相符

结算信息资料与相关资料不相符的,每项扣0.2分。

医疗费用结算

5分)

35

住院即时结算100%

每降低1个百分点扣0.5

36

认真执行国家、省、市医疗收费标准及药品价格管理规定,无自定收费项目,超标收费、分解收费和比照收费,收费项目及收费标准、药品价格要向参保人员公开;各类收费项目的记录应与实际相符,保留原始单据以备核查;开展使用超出医保统筹基金支付范围的诊疗项目,须有物价部门的批准文件。

将医疗保险定点服务协议确定地址以外的本单位其它医疗机构费用,以及非定点医疗机构在医院内联合经营医疗活动所发生的医疗费用纳入统筹基金结算范围,为其它医疗机构代开医疗保险收据或自行院外购药,将其医疗费用纳入医疗保险结算范围的,每发现一例扣13分。其他达不到要求或出现违规每例每项扣0.52分。

37

准确执行医保“三个目录”,药品商品名与通用名核对准确,医嘱与一日清单、实际收费项目相一致,收费记帐准确无误。

出现分解收费、重复收费、变相收费等现象以及将统筹金不予支付的费用纳入统筹范围结算的,每例每项扣0.52分;其他违规每查实一例扣0.51分。

38

认真执行医疗保险住院医疗费用和门诊慢性大病医疗费用结算办法,制定适合本院实际的具体管理措施,根据不同科室不同病种特点,院内总体调控,控制费用总量,科学合理控制参保人员医疗费用支出,保证患者医疗质量和基本医疗需求。达到医保部门确定的各定点医院住院次均费用定额标准。

将医疗费用定额指标分解到科室、医护人员或患者本人的每例扣0.31分;降低入院标准,分解住院人次,因医疗费用定额推诿、拒收患者或降低医疗质量以及疾病及并发症未治愈而诱导或强制患者出院或转院的,每例每次扣13分。超出定额标准10%以上部分,每超出1% 0.3-0.5分。

39

认真执行基本医疗保险普通门诊结算规定和个人账户支出有关规定,参保人员个人账户金消费数据填写准确,药品、诊疗项目明细清单完整齐全,符合支付规定。

将非药品、非目录内药品、统筹外诊疗项目等纳入个人账户支付范围的,每例扣0.51分。其他违反个人账户支付规定的,每查实一例扣0.20.5分。

费用控制指标

10分)

40

次均住院费用、人均住院费用控制在上年度的105%以内

每增加1个百分点扣0.5

41

次均、人均门(急)诊费用控制在上年度的105%以内

每增加1个百分点扣0.5

42

人年均门诊慢性大病费用控制在上年度的105%以内

每高出标准1%0.3

43

门诊慢性大病费用统筹金支付比例不低于65%

每低于标准1%,扣0.2

44

平均住院日费用增长率控制在4%以内

每增加1个百分点扣0.5

45

住院费用中统筹基金支付比例:三级医院≥70%,二级及以下医院≥75%

每低于标准1%,扣0.2

46

参保人员医疗费总量控制

超过总量控制指标10%以上的,每提高1个百分点扣0.1分。

医疗费用结算管理(20分)

费用控制指标

10分)

47

次均门诊大病(慢性病)费用控制在上年度105%以内

每增加1个百分点扣0.5

48

次均费用增长率。住院参保患者次均住院费用及门诊慢性大病人均医疗费用增长率不得高于全市在岗职工平均工资年增长率。

超出全市在岗职工平均工资年增长率部分,每高出1%0.3分。

49

人头人次比指标。达到医保部门确定的各定点医院住院人头人次比指标。

超出定额标准10%以上部分,每超出1% 0.3-0.5分。

个人

负担

3分)

50

政策内自付比例。住院二级及以上医院≤30%,一级医院≤25%。门诊慢性大病三级医院≤30%、二级及以下医院≤29%

每高出标准1%0.3

51

政策内自费比例。住院三级医院≤7%,二级医院≤6%,一级医院≤8%。门诊慢性大病三级医院≤8%、二级及以下医院≤8.5%

每高出标准1%0.3

目录管理(15分)

药品

管理

10分)

52

基本药物备药率。医疗年度内目录内药品备药率三级医院西药85%、中成药65%以上;二级医院西药75%、中成药55%以上;专科医院专科药品85%以上;一级医院目录内药品占全部备药品种的85%以上。

备药率每低于规定的控制指标1个百分点扣0.3

53

目录内药品使用率85%以上

每降低1个百分点扣0.5

54

自费药品占药品总费用比例:三级医院≤4%,二级医院≤2%,一级医院≤0.5%。

比例每高出1%0.5

55

乙类药品占药品总费用比例≤80

比例每高出1%0.5

56

药费占总住院费用的比例:三级医院不得高于50%,二级医院不得高于60%,其它医疗机构不得高于70%

每增加1个百分点扣0.5

57

自费药品费用占住院总费用比例不高于5 %

每增加1个百分点扣0.5

58

一个医疗年度内药品费用占总费用的比例:三级医院≤50%,二级医院≤60%,一级医院≤70%。

药品费用占总费用的比例每高出1%0.3

诊疗服务设施项目管理

5分)

59

大型仪器设备检查阳性率;三级和专科医院≥65%,二级及以下医院≥55%。单项阳性率:大型X光机≥70%CT60%MRI70%,彩色超声多普勒≥60%

每低于规定的控制指标1个百分点扣0.3

60

目录内诊疗项目使用率不低于85%

每降低1个百分点扣0.5

61

检查检验费用占总医疗费的比例:三级医院不得高于40%,二级医院不得高于35%,其它医疗机构不得高于25%

每增加1个百分点扣0.5

62

对患者优先提供医保“三个目录”内的服务,一个医疗年度内目录外服务项目费用占总费用的比例控制在三级医院10%以内、二级及以下医院8%以内。

诱导或强制患者接受特殊诊疗项目或使用自费药品的,每例扣0.52分。目录外项目所占比例每高出标准一个百分点扣0.5分。其他违规每查实一例扣0.51分。

63

定点医院因设备有限或设备故障等原因,须安排患者到其他医院完成的项目,仅限到市直其他定点医院的检查,经向市医保处备案后实施,并且在病历中详细记录,将报告单收载在病历中。

不符合要求每例扣0.51

信息系统管理(15分)

组织

健全

2分)

64

配备专(兼)职(二级以上专职)管理责任人

未配备专兼职管理责任人的扣1

65

配备医保日常维护人员,医保计算机操作员培训合格上岗,熟练操作医保管理系统,熟悉医保政策和法规。

达不到要求每项扣0.31分。

系统

运行

8分)

66

用于医保的计算机专机专用,定期维护医保信息系统,完善应用程序,保证信息系统健康运行,数据信息安全。

医保信息系统出现故障未及时处理的,一次扣1

67

保证信息传输畅通、完整、准确,并实时上传。

信息传输中断1天以上的,一次扣1分;24小时内未实时上传的,一次扣1分;信息不完整的,缺一项扣0.2分。

68

医保信息随政策及经办机构提供的信息及时变更

信息未及时变更的,一次扣0.5

69

按要求做好数据备份

数据未备份一次扣0.5

数据

采集

5分)

70

信息数据和资料真实、完整、准确、及时,确保不出现非客观原因导致数据篡改、丢失。

上传信息不真实的,一次扣1分;数据出现篡改的,一次扣1分。

医疗保险基础管理(10分)

制度

建设

2分)

71

制定医院医保管理配套规章及履行协议的具体措施,有明确的工作制度和岗位责任制,制定门诊(含门诊慢性大病)、住院(含家庭病床)、转诊转院、一日清单、病历处方管理、医保“三个目录”管理、医疗费用结算管理、医保信息管理等与医保政策配套的内部医保管理制度,并有相应的落实措施和落实情况记录。

缺一项管理制度或内容不健全、落实不到位的每项扣0.20.5分。

72

建立医保工作定期总结分析制度和信息反馈制度,每年制定医保工作计划,定期总结研究分析本院医保管理、医疗服务、医疗费用发生情况。

达不到要求每项扣0.5分。

73

建立违规内部处理制度并有相应处理记录

达不到要求每项扣0.31

岗位设置及人员配备

2分)

74

成立由一名院级领导任组长的医疗保险管理领导小组和常设管理机构。

领导机构不健全扣0.5

75

设立医保管理科室,按要求配备专职人员(三级医院不低于3人、二级及以下医院不低于2人),“人员、场地、设施”落实到位。

达不到要求每项扣0.31

政策宣传培训

3分)

76

在院内显要位置悬挂“泰安市基本医疗保险定点医疗机构”铜制标牌

未悬挂显要位置扣0.5

77

设立医保政策宣传栏,及时宣传医保政策,明示医保就医流程。

制度政策未上墙扣0.5分;未明示就医流程扣0.5分。

78

在院内门诊大厅设立医保咨询服务台,设立医保投诉箱公布咨询与投诉电话,妥善处理参保患者的投诉。

达不到要求每项扣0.20.5

79

制定详细、具体的医保政策培训计划,每月组织医护人员学习医保法规政策并做好记录;对新出台的医保政策5日内传达到全体医护人员;医护人员熟练掌握医保政策规定,做到耐心宣传解释运用医保政策。

达不到要求每项扣0.31

医疗保险基础管理(10分)

配合

管理

3分)

80

按要求报送各类报表及相关资料

未按要求报送的,一次扣0.2

81

积极配合医保处对诊疗过程及发生医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料;对发现问题需定点医院核实的,要在3日内及时书面反馈。

达不到要求每例扣0.52

82

对投诉或检查问题及时调查、核实、处理并记录处理结果,提供书面整改情况说明。

未提供书面整改情况说明的,一次扣0.5分。

83

按要求参加经办机构组织的会议

每缺席一次扣0.5

 

 

 




 

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