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  发表日期:2015年5月5日  共浏览1319 次      字体颜色:    【字体:放大 正常 缩小】 

泰安市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法

泰安市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法

第一章    

第一  为加强和规范我市城镇基本医疗保险定点医疗机构、定点门诊(以下简称“定点机构”)的管理,根据原劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部发〔199914号)、《关于印发泰安市城镇职工基本医疗保险暂行规定的通知》(泰政发〔20017号)、《关于印发泰安市城镇居民基本医疗保险实施办法的通知》(泰政发〔200758号)、《泰安市城镇基本医疗保险市级统筹暂行办法》(泰人社发〔2010130号)等文件规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条  市人力资源社会保障行政部门负责统筹地区定点机构的规划、资格审核、评定、对外公布和监督管理等工作县(市、区)人力资源社会保障部门协助做好辖区定点机构的规划、资格审核、上报和日常监督管理等工作。各级医疗保险经办机构负责与所辖定点机构签订医疗服务协议并对其履行医疗服务协议情况进行日常管理和考核。

卫生行政主管部门参与定点机构的资格审核、评定和监督管理等工作。

第三条  本办法所称的定点机构,是指经市人力资源社会保障行政部门和卫生行政部门审核、评定,市人力资源社会保障行政部门确认符合定点机构条件,并与医疗保险经办机构签订医疗服务协议,为参保人员提供住院、家庭病床、慢性大病门诊及一般门诊等医疗服务的医疗机构。

定点机构根据服务范围和项目的不同,分为住院定点和门诊定点。

第四条  定点机构审定应遵循以下原则:

(一)方便参保人员就医并便于管理;

(二)兼顾专科和综合、中医与西医,布局合理,发挥基层医疗卫生机构的作用;

(三)有利于医疗卫生资源的优化配置,促进医疗机构的合理竞争;

(四)有利于控制医疗服务成本和提高服务质量。

 

第二章   定点医疗机构资格和认定

 

 第五条  泰安市统筹地区经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构,以及经军队卫生主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构,可以申请定点机构的资格:

(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院;

(二)中心卫生院、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、妇

幼保健院;

(三)综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部;

(四)诊所、中医诊所、卫生所、医务室、急救室;

(五)专科疾病防治院(所、站)。

有多个执业地点的,各执业地点应单独申请定点机构资格。多家营利性单位为同一法定代表人或同一设置人的,每批次申请定点资格的数量仅限一家。

第六条  住院定点机构应具备以下条件:

(一)取得《医疗机构执业许可证》,符合定点医疗机构总体规划;

(二)遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度;

(三)严格执行国家和省、市物价管理部门规定的医疗服务和药品的价格政策,经物价部门检查合格;

(四)严格执行本市城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定。建立与医疗保险制度相适应的内部管理制度,由分管院长负责并配备必要的管理人员和设备;

(五)住院定点医疗机构原则上应是医疗机构基本标准达到一级及以上水平的医院(包括专科医院);

(六)与人力资源社会保障部门信息系统联网,配备基本医

疗保险联网结算要求的计算机管理系统,并有相应的管理和操作

人员;

(七)依法参加各项社会保险。

第七条  门诊定点机构应当具备以下条件:

(一)取得《医疗机构执业许可证》,营利性医疗机构取得《营业执照》、非营利性医疗机构取得《收费许可证》;

(二)配备专职(全日制用工,下同)医师二名、护士一名以上,其中一名医师为中级以上职称(主治医师、副主医师、主医师等),医师的执业地点必须在本医疗机构,至少有三名医护人员不得兼职;

(三)正常经营1年以上,按规定配备使用国家基本药物;

(四)遵守国家有关医疗卫生服务管理的法律、法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度;

(五)执行国家和省、市物价管理部门规定的医疗服务和药品价格政策;

    (六)新申请定点应符合《城市社区卫生服务中心、站基本标准》(卫医发〔2006240号)和《山东省规范化诊所建设标准》(鲁卫医字〔201153号)有关要求。非自有营业房屋租期,自递交申请定点资格材料之日起计算不少于5年;

(七)执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定,建立健全与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度;

(八)配备符合要求的设备,有计算机管理系统和操作人员

及财务结算人员,与人力资源社会保障部门信息系统联网,逐步

达到符合远程监控相关要求;

(九)遵守《中华人民共和国劳动合同法》等有关法律法规,依法按规定参加社会保险。

第八条  申请定点资格的单位应向同级人力资源社会保障

行政部门提出书面申请,并如实提供如下材料:

(一)填写市人力资源社会保障行政主管部门编制的泰安市基本医疗保险定点医疗机构申请表》;

(二)申请住院定点、门诊定点需提供《医疗机构执业许可证》正、副本,《药品经营许可证》正、副本,组织机构代码证副本,非营利性医疗机构提供《收费许可证》副本,营利性医疗机构提供《营业执照》副本,法定代表人公民身份证,《大型医疗仪器设备清单》,《诊疗科目核定表》,《医务人员花名册,《医师执业证书》、《护士执业证书》、医护人员的职称资格证原件,有效期内的健康证明;

(三)开展住院医疗服务的医疗机构,还需提供医院等级评审文件及相关证明材料或卫生行政部门出具的“相当等级”证明材料;医疗机构有多个执业地点的,各执业地点应按医疗机构设置标准分别提供相应的等级证明材料。未提供以上材料的,由市人力资源社会保障行政主管部门按一级医疗机构处理;

(四)药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料;

(五)经营服务场所使用权证明;

(六)聘用人员劳动合同和参加社会保险证明。

以上材料为原件的需同时提供复印件。

第九条  定点机构资格审定按以下程序办理:

(一)发布通知。由市人力资源社会保障行政主管部门在泰

安市人力资源社会保障网或其他媒体发布开展新增定点机构资

格审定工作的通知。

(二)申请受理。申请人应当于通知发布后规定时间内到市及各县(市、区)人力资源社会保障行政部门提交申请及相关材料。其中,市属定点机构由市人力资源社会保障行政部门直接受理。

力资源社会保障行政部门对申请单位申报资料进行审查,7个工作日内作出受理或不受理决定。申请材料齐全符合要求的,书面告知申请人已受理;申请材料不齐或不符合要求的,应一次性书面告知申请人需补正的材料。县(市、区)人力资源社会保障行政部门在受理期限截止日期后10个工作日内,将受理情况报市人力资源社会保障行政部门审核。

(三)现场勘验。市人力资源社会保障行政部门根据受理的申报材料,对申请人进行初审。初审符合条件的,在受理期限截止日期后20个工作日内,由市人力资源社会保障行政部门组织相关单位进行现场审验,重点核实场所设施设备、备药率、人员配置、管理制度和信息管理等情况。

(四)专题会审定。在现场审验结束后10个工作日内,市人力资源社会保障行政部门组织召开专题会议进行研究审定,确定同意纳入定点机构预选名单。

(五)网上公示。专题会审定通过的定点机构,在“泰安市人力资源社会保障网”公示10天,接受社会监督。

(六)签订协议。网上公示结束后30个工作日内,医疗

险经办机构与定点机构签订医疗服务协议,完成对相关人员培训、考核,医疗保险信息系统接入等工作。由于定点机构方面的原因,在规定时限内未完成以上工作的,自动取消其定点机构资格。

(七)公布挂牌。上述工作全部完成后,符合住院定点资格的,由市人力资源社会保障部门颁发《泰安市城镇基本医疗保险定点医疗机构资格证书》、《泰安市城镇基本医疗保险定点医疗机构》标志牌;符合门诊定点资格的,颁发《泰安市城镇基本医疗保险门诊定点医疗机构资格证书》和《泰安市城镇基本医疗保险门诊定点医疗机构》标志牌,并向社会公布;对不具备定点资格的,书面通知申请人,并说明理由。

第十条  定点机构有下列情形之一的,人力资源社会保障行政部门不受理其定点资格申请:

(一)提供材料不齐全或者被核实提供虚假材料的;

(二)取消定点机构资格不满3年的;

(三)有违法违规行为,正在接受调查处理的;

(四)停业或歇业的;

(五)其他影响受理其定点资格申请的情形。

第十一条  定点机构的名称、法定代表人(负责人)等发生变化的,30日内需向原申请地人力资源社会保障行政部门申请定点变更,经申请地人力资源社会保障行政部门审核符合定点变更资格的,报市人力资源社会保障行政部门备案后,即重新取得定点资格;逾期未申请的,视为自动放弃定点资格,期间参保人就医发生的医疗费用,社会保险基金不予支付,已支付的由社会保险经办机构全额追回。

定点机构分立、合并的,应重新申请定点资格被撤销、关闭等情况的,取消定点机构资格,解除医疗服务协议。

第十二条  定点机构资格有效期限为3年。期满愿意继续承担医保定点服务的,应在有效期届满前2个月内向人力资源社会保障行政部门重新申请定点资格。逾期未申请的视为自动终止定点资格。

第十三条  因违规取消定点资格的单位及所属分支机构、延伸机构或者直接责任人新开办的医疗服务机构及所属分支机构、延伸机构,自人力资源社会保障部门确认取消定点资格之日起的连续3个社会保险年度内,不得再申请定点机构资格,医保经办机构应解除其基本医疗保险定点服务协议,关闭医保计算机联网系统。取消定点资格的机构应在终止或解除协议后的10个工作日内,将资格证书和定点标牌交回原颁发部门处理。

第十四条  定点机构申请书、资格证书、标牌由市人力资源社会保障行政部门统一制作、管理、颁发。定点机构应妥善保管、维护,不得复制、伪造、转让或损毁,遗失或意外损毁应及时向市人力资源社会保障行政部门报告申请予以更换。

 

第三章  监督管理

 

第十五条  对定点机构实行协议管理。各级医疗保险经办机构与所辖定点机构签订医疗服务协议,明确双方的权利、义务和责任。协议每年签订一次。

(一)医疗服务协议主要内容应包括:服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、审核与控制的办法、违约责任、服务协议的解除或终止条件等;

(二)医疗服务协议一经签订,任何一方不得违反。任何一方违反协议,对方均有权解除协议,但须提前3个月通知对方和有关参保人

(三)医疗服务协议期满后,定点机构应按时与医疗保险经办机构续签协议;

(四)医疗保险经办机构与定点机构签订、解除或终止服务协议,应当向同级人力资源社会保障行政部门备案;

(五)定点机构服务协议文本及补充协议内容由医疗保险经办机构根据社会保险有关规定拟定,报人力资源社会保障部门审定后执行;

(六)医疗保险经办机构与定点机构因服务协议履行发生争

议的,双方协商解决,协商不成的,由当地人力资源社会保障行政部门裁定。

第十六条  定点机构应根据医疗保险有关规定,做好以下各项工作:

(一)制定相应的医疗保险管理制度,定期自查和考核;

(二)对参保人员的医疗费用单独建帐,并按要求及时、准确的向医疗保险经办机构提供参保人员医疗费用发生情况、住院人次或门诊人次等相关信息;

(三)严格执行医疗保险的有关规定,在参保人员挂号、就诊、住院、结算医疗费用时核验社会保障卡,确保就医参保人员身份与出示的社会保障卡相符合。定点机构应无偿提供参保人员社会保障卡余额及支出明细查询服务;

(四)执行基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围及标准,为参保人员提供基本医疗服务,合理用药、合理检查、合理治疗、规范收费、合理收住院,不得无故拒绝、推诿或滞留就医的参保人员;

(五)定点机构对参保人员的就诊资料按有关规定保存以备核查;

(六)按照人力资源社会保障部门要求设置“医疗保险政策宣传栏”和“医疗保险意见箱”,公布医疗保险咨询与投诉电话。

第十七条  住院管理。

(一)定点机构收治参保患者,应合理使用各项检查手段、

合理用药。参保患者住院后,主管医师应及时检查确诊,住院5日内确诊率应达90%以上。定点医疗机构严禁收治不符合住院条件的患者。

(二)自费药品和不属基本医疗保险报销范围的医疗费,应

在处方上注明“自费”字样。

(三)医务人员不得在患者名下转嫁医疗费,对患者治疗用药的医嘱应详细填写。

(四)患者出院,应出具出院证明。病愈出院时带药控制在三日量或最低包装量,慢性病患者带药一般控制在十日量。

第十八条  转诊转院管理。

(一)建立转诊转院制度。参保人确因病情需要转诊转院治疗的,按照逐级转诊转院的原则,由医疗机构出具转诊转院证明,方可转诊转院。

(二)严格掌握转诊转院条件,一般必须符合以下条件之一方可转诊转院:

1、经多方会诊检查仍不能确诊的疑难病;

2、本院无条件开展治疗的疾病;

3、危、重、急病人有必要转院抢救者。

第十九条  门诊管理。

(一)参保人凭社会保障卡挂号就诊。医务人员接诊时,应核对社会保障卡,做到人、卡相符,杜绝冒名顶替看病。

(二)参保人在定点机构门诊就医,可自主决定在医疗机构

配药或持处方到定点零售药店购药。医务人员严禁代他人开药及“搭车”开药。

(三)门诊检查要有检查结果记录,如发现明显的不合理检

查,检查费由定点机构负担;医务人员填写的病历、处方,字迹

要工整、清晰。

(四)凡本机构能作的检查项目不得转外检查。

(五)严禁让患者重复挂号。

第二十条  定点机构实行日常监督检查、定期检查、年度考核和参保人员举报专查相结合的监督考核制度。年度考核由市人力资源社会保障行政部门统一组织,医疗保险经办机构等有关单位配合,县(市、区)负责对所辖的住院定点医疗机构进行考核,考核结果报市人力资源社会保障行政部门复核。考核结果作为分级管理、信用档案管理、兑付考核金、续签医疗服务协议的重要依据。

第二十一条  定点机构应严格执行人力资源社会保障部门制定的各项结算办法,对不符合规定的医疗费用,医疗保险经办机构不予支付,已经支付的费用依法予以追回。

第二十二条  定点机构有下列情形之一的,由医疗保险经办机构根据医疗服务协议或者补充协议视情节给予通报处理,违规行为涉及的医疗费用社会保险基金不予支付,已支付的违规医疗费用由医疗保险经办机构予以全额追回

(一)有下列情形涉及违规费用累计10000元以下的:

1、对参保人员检查、治疗、用药或选择医用材料不符合诊疗常规和技术操作规程的;

2、擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费项目多收费的;

3、不按医疗保险有关政策规定使用社会保险统筹基金或个

人医疗帐户资金的;

4、不按社会保险限定的剂量开药、出院带药或不按医嘱或处方为参保人员提供检查、治疗及配药的;

5、以各种方式引导参保人外购药品、材料等医疗卫生物品在定点机构使用的。

(二)有下列情形涉及违规数量累计10人次及以下的:

1、采取分解住院、重复住院等违规手段增加医疗保险住院人次及费用的;

2不按有关要求及规定安排参保病人住院、出院或转院的;

3、无正当理由拒绝为本市参保人提供相应医疗服务,或拒绝为参保人提供外配处方服务的;

4、不如实填报参保病人自费费用明细的;

5、串换诊疗项目或药品的;

6、对医疗保险经办机构日常医疗费用审核或监督检查工作不配合,或出具虚假证明,影响人力资源社会保障部门相关管理工作的

本条所列情形经定点机构自查自纠后主动向人力资源社会保障部门报告的,不作通报处理,但所涉及的违规医疗费用社会保险基金不予支付,已支付的予以追回。

第二十三条  定点机构有下列情形之一的,由医疗保险经办机构责令限期整改,暂停医疗服务协议3-6个月。违规行为涉及的医疗费用社会保险基金不予支付,已支付的违规医疗费用由医

疗保险经办机构全额追回

(一)有本办法第十七条第(一)项情形涉及违规费用累计10000元以上100000元以下的;

(二)有本办法第十七条第(二)项情形涉及违规数量累计11人次以上的;

(三)年度内因违规被医疗保险经办机构通报两次以上的;

(四)定点机构违规使用社会保险统筹基金或个人帐户资金支付非参保人员医疗费用的。

第二十四条  定点机构有下列情形之一的,由市人力资源社会保障部门取消定点机构资格,并由医疗保险经办机构解除医疗服务协议。违规行为涉及的医疗费用社会保险基金不予支付,已支付的违规医疗费用由医疗保险经办机构全额追回:

(一)有本办法第十七条情形,累计违规费用或违规数量超过责令整改限量范围或情节严重的

(二)采取挂床住院、虚假住院等违规手段骗取住院人次费用的;

(三)受到医疗保险经办机构责令限期整改处理,整改期满仍不合格的;

(四)被卫生行政主管部门吊销执业许可证的;

(五)存在其他严重违规行为的。

第二十五条  县(市、区)人力资源社会保障行政部门查处

的门诊定点医疗机构违规行为,需取消门诊定点医疗机构定点资

格的,由县(市、区)人力资源社会保障行政部门将处理意见及有关证据材料报市人力资源社会保障行政部门,由市人力资源社会保障行政部门审核后作出是否取消定点资格决定。

第二十六条  住院定点医疗机构实行分级管理制度,管理办法按照省人力资源社会保障厅《关于转发〈人力资源社会保障部办公厅关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见〉的通知》(鲁人社办发〔2010〕182号)规定执行。

第二十七条  住院定点医疗机构实行信用档案管理制度,管理办法按照省人力资源社会保障厅、省卫生厅《关于建立全省基本医疗保险定点医疗机构分级管理卫生信用档案的意见》(鲁人社发〔2011〕76号)、《关于建立全省城镇基本医疗保险定点医疗机构执业医师信用档案的意见》(鲁人社发[2011]75号)规定执行。

第二十八条  公民、法人及其他社会组织有权对定点机构进行监督,监督按照《泰安市社会保险基金监督举报奖励暂行办法》(泰人社发[2012]135号)规定执行。

 

第四章   

 

第二十九条  工伤保险、生育保险定点机构管理参照本办法执行。

第三十条  本规定由泰安市人力资源和社会保障局负责解释。

第三十一条  本规定自发布之日起执行,原规定与本规定不一致的,以本规定为准。

 




 

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